L’arrêt de travail est soumis à plusieurs conditions que le salarié est obligé d’honorer avant de s’absenter. La première de ces conditions, surtout en cas de maladie ou d’accident, est de fournir un contrôle médical qui atteste et motive l’indisponibilité de l’employé à pouvoir être en service. Une contre-expertise peut toutefois être demandée, soit par la Sécurité sociale ou par l’employé lui-même.
Arrêt de travail, que fait la Sécurité sociale ?
Un salarié ne prend pas l’initiative d’arrêter son travail comme bon lui semble. Un arrêt de travail, peu importe le motif, est souscrit à un certain nombre de prescriptions que l’employé doit respecter. Effectuer dans un premier temps un contrôle médical permet à l’employé, tomber malade, de pouvoir recevoir ses indemnités journalières de la part de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Ainsi, la Sécurité sociale procède le plus souvent à une contre-visite en toute légalité pour examiner de l’état de santé du salarié absent de son lieu de travail pour cause de maladie.
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Ce contrôle permet en effet de vérifier si la personne est restée chez elle aux heures d’interdiction de sortie et si sa santé justifie surtout l’arrêt de travail constaté. S’il est avéré qu’au moment de ce contrôle, le salarié est absent de chez lui, la CPAM peut décider de suspendre tout bonnement le versement des indemnités. Vous êtes employeur ou salarié ?
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Quid de l’employeur en cas d’arrêt de travail ?
Outre la CPAM, l’employeur peut aussi demander une contre-expertise dans le but de constater si l’état de santé de son employé oblige ce dernier à rester à la maison. L’employeur est par ailleurs tenu de payer à son employé toutes les indemnités complémentaires qui lui sont dues pendant sa maladie jusqu’à ce qu’il soit établi le contraire. Au même titre que le contrôle réalisé par la CPMA, la contre-visite effectuée par le médecin choisi par l’employeur permet de vérifier le respect des heures d’interdiction de sortie soumises à l’employé, la véracité de sa maladie de même que la durée de sa convalescence.
Si l’employé n’est pas présent chez lui pendant la visite ou qu’il refuse délibérément de suivre l’examen du médecin-contrôleur, l’employé peut ne plus continuer à verser l’argent que recevait le salarié. La CPAM sera également informée dans l’immédiat de cette situation dans les 48 heures. Pour autant, l’employé peut contester les décisions prises en consultant notamment un expert en la matière auprès du conseil prud’homal.
Les étapes du contrôle médical par la Sécurité sociale
La visite médicale effectuée par la CPAM se déroule en plusieurs étapes. Tout d’abord, après une première prise de rendez-vous avec le médecin-conseil de la sécurité sociale, l’employé reçoit une lettre recommandée dans les jours qui suivent, lui indiquant la date et l’heure exactes à laquelle aura lieu cette visite. Le salarié doit alors informer son employeur qu’il ne pourra pas être présent sur son lieu de travail pendant ce laps de temps.
Lors du contrôle proprement dit, le médecin-conseil vérifie si l’état de santé du salarié est compatible avec un éventuel retour au travail ou non. Il s’appuie notamment sur le dossier médical tenu par la CPAM ainsi que sur les informations fournies par le patient lors des entretiens préliminaires avant l’examen.
En cas de contestation entre l’employeur et l’employé concernant un arrêt maladie, il est possible de faire appel à un médiateur pour résoudre le conflit. Dans de rares cas, la justice peut aussi être sollicitée pour trancher sur ce type de litiges.
Les sanctions en cas de fraude lors d’un contrôle médical
La fraude lors d’un contrôle médical, qu’elle soit commise par le salarié ou par l’employeur, peut entraîner de lourdes sanctions.
Pour le salarié, tout comportement frauduleux destiné à obtenir des prestations auxquelles il n’a pas droit peut être considéré comme une tentative d’escroquerie. Les conséquences pénales peuvent alors être très graves, allant jusqu’à plusieurs années d’emprisonnement et plusieurs milliers d’euros d’amende.
Si la CPAM constate que les éléments fournis sont inexacts ou incomplets lors du contrôle médical, elle est en mesure de suspendre immédiatement le versement des indemnités journalières. Le patient pourra néanmoins faire valoir ses droits devant un tribunal administratif. Il doit se renseigner sur les limites du cadre légal avant d’initier un tel processus.
Le contrôle médical lors d’un arrêt maladie permet de lutter contre la fraude et les abus. Il contribue aussi à une meilleure prise en charge des patients en s’assurant que leur état de santé justifie bien le maintien ou non des indemnités journalières. Il est donc dans l’intérêt du salarié comme de l’employeur, ainsi que pour le système social français dans son ensemble.
